Mbajtja e dokumentacionit të raportimit mjekësor: rregullat dhe kërkesat

Mbajtja e dokumentacionit raportimit mjekësore tani është një pjesë integrale e profesionistëve të shëndetit. Në shumë institucione ngritur arkivat veçanta për fletët e të gjitha llojeve. Tjetra, e konsiderojnë procedurën për mbajtjen e shënimeve mjekësore.

Përmbledhje

Sipas dhënat mjekësore duhet të kuptohet si një sistem i formave të mostrës themeluar. Ata janë të dizajnuara për të regjistruar rezultatet e aktiviteteve diagnostike, terapeutike, sanitare, parandaluese dhe të tjera. të dhënat mjekësore janë përdorur edhe në analizën dhe sintezën e informacionit.

formë

Miratuar në nivelin federal, Urdhri "Për zhvillimin e dokumentacionit mjekësor" parashikon rregulla të veçanta për format e përdorura në objektet e kujdesit shëndetësor. Shumica e të dhënave të regjistruara në dokumente të ndryshme. Për shembull, ajo mund të jetë një histori e sëmundjes, si rezultat i hulumtimit, recetë, drejtim për diagnostikimin ose trajtimin, dhe kështu me radhë. Mbajtja e dokumentacionit raportimit mjekësor përfshin plotësimin e seksione të caktuara të tabelave, Listat, dhe më shumë. Ekspertët duhet të jenë në gjendje të plotësoni formularët standard të ofruara.

dhënat themelore

Mbajtja e dokumentacionit raportimit mjekësor kryhet në mënyrë që të mbledhin dhe përmbledh informacionin e ardhshme të tilla si:

• Pasaporta dhe informacione demografike. Ai përfshin të dhëna mbi emrin e plotë durueshëm, viti dhe vendi i lindjes, të afërmit, aktiviteti veçoritë.
• Informacion në lidhje me funksionin dhe strukturën e institucioneve mjekësore. Ato pasqyrojnë aktivitetin specifik të një organizate. Për shembull, kjo mund të jetë e të dhënave në lidhje me mundësinë e një institucioni të veçantë ose laboratorike mjet diagnostik.
• informacion statistikisht-menaxhimit. Ajo formon bazën për llogaritje vijuese të medstatistiki shtetit, si dhe parametrat që karakterizojnë veprimtarinë e mjekëve, departamenteve dhe institucioneve në përgjithësi. Këto të dhëna përfshijnë, për shembull, saktësia e diagnozës sipas klasifikues e OBSH, kohëzgjatjen e qëndrimit të pacientit në trajtimin, niveli i efikasitetit të rimëkëmbjes dhe kështu me radhë e pacientit.
• Objektivat. Këto përfshijnë informacion mbi veprimtaritë financiare dhe ekonomike të agjencive.

unifikimin e informacionit

Në të gjitha institucionet e ngjashme mbajtjen listën primare vendosur dokumentacionit mjekësor, i cili identifikon llojin e dokumentit (aplikimi, log, dhe kështu me radhë. D.), Format dhe koha e ruajtjen e saj. Mostrat e formularëve të regjistrimit dhe rregullat për plotësimin përfshira në album, të miratuar nga Ministria e Shëndetësisë. Ka rregulla të caktuara të dokumentacionit primar mjekësor. Ato ofrojnë për bashkimin e letrave me vlerë. Format ekzistuese të dhënat mjekësore mund të lehtësojë ndjeshëm përpunimin e informacionit. MSH Miratuar format standarde të përshtatura për analizë mekanike duke përdorur një kompjuter.

Mbajtja e dokumentacionit të raportimit mjekësor: detyrat themelore

Mbushur në përputhje me standardet e formave pasqyrojnë vëllimin dhe natyrën e veprimtarisë së institucioneve. Mbajtjen e shënimeve mjekësore në klinikën, për shembull, nevoja për planifikimin e mëtejshëm të aktiviteteve që kanë për qëllim përmirësimin e shëndetit dhe ndihmë për qytetarët. Për më tepër, informacioni statistikor është dhënë në rrjedhën e kontrolleve shëndetësore në nivele të ndryshme. Respektuar rregullat e specialistëve fillore dokumentacionit mjekësor për të kontribuar në formimin e një të përshtatshme vlerësimin e efektivitetit të aktiviteteve të institucioneve në përgjithësi.

standardet kryesore për plotësimin

Ndër kërkesat më të rëndësishme që zbatohen për zhvillimin e dokumentacionit të përfshijnë:

• Afatet kohore dhe plotësinë e të dhënave.
• shkrim e këndim Shëndetësisë.
• Origjinalitetin.

të dhënat mjekësore - kjo letër, të cilat kanë vetëm një takim të shërbimit. Në këtë drejtim, ajo duhet të jetë në dispozicion për ata që e përdorin atë në një nivel profesional.

card pacienti

Ajo është konsideruar si dokumenti kryesor mjekësor. Harta fillon në çdo vizitor. Natyra e patologjisë, frekuencën dhe kohëzgjatjen e vizitave, diagnozën, detyra terapi nuk kanë efekt në kërkesat për ruajtjen e të dhënave mjekësore. Si rregull, duke plotësuar kartën kryhet çdo herë që ju vizitoni mjekun. Specialisti bën atë informacion në lidhje me ankesat e pacientit, të vënë diagnozën, barërat të përshkruara, rrjedhën e terapisë dhe efektivitetit të saj.

card specifika

Normat për plotësimin e këtij dokumenti, si dhe gazeta të tjera objektet mjekësore, të instaluar në një mënyrë të veçantë nga Ministria e Shëndetësisë në vitin 2004. Në veçanti, ata të aftë në përshkruar të dhëna të përkohshme si një hartë dhe natyrës së përhershme. Këto të fundit përfshijnë disa sende janë të nevojshme. E para është të dhënat personale të pacientit. Gjithashtu të jetë i sigurt për të konfirmuar diagnozën tryezë vizatim. Ajo është në kopertinën e kartës. Nga raportet e vazhdueshme të përfshijë gjithashtu informacion mbi aftësinë e kufizuar dhe patologji të tjera të rënda. Dhe më në fund, në numrin e pikave janë të nevojshme, përfshijnë rezultatet e scans të planifikuara. Një kartë të veçantë për çdo pacient japin spital lindjes, dhe reparte spital. Modeli i veçantë është e mbushur me evakuimin.

përmbledhje shkarkimi

Mbajtjen e shënimeve mjekësore në klinikën përfshin jo vetëm mbledhjen e të dhënave drejtpërdrejt në institucion, i cili viziton pacientin. Të dhënat hartë është regjistruar dhe trajtimi, i cili u mbajt jashtë. Për këtë qëllim përmbledhje shkarkimit. Nëse një person, ndërsa nënshtruar trajtimit në spital, harta e tij, natyrisht, gjatë kësaj periudhe ishte në institucionin ku ai qëndron në llogari. Që nga rregullat kërkojnë të dhënat mjekësore për të përfshirë në të gjitha informatat në lidhje me shëndetin e qytetarit, ajo është një ekstrakt nga historia e tij mjekësore. Përmbledhje shkarkimit është ngjitur në kartën.

Mbajtjen e shënimeve mjekësore në spital

Ndër të tjera, Ministria e Shëndetësisë themeluar letrave me vlerë në objektit plotëson në një formë të veçantë. Ata janë një formë 027 / y. Ajo zëvendëson përmbledhje shkarkimit. Formulari i plotësuar 027 / u është dhënë direkt në spital. Kjo certifikatë është përdorur edhe në rastet kur është e nevojshme për të plotësuar informacionin në një hartë nga një tjetër. situata të tilla lindin, veçanërisht kur vizitat pacienti më shumë se një agjenci. Që nga të dhënat mjekësore të kërkojnë rregulla gjithmonë të fillojë në kartën e pacientit, jo-heqjen jashtë një spital apo qendër shëndetësore, ata janë formuar në një rast të tillë disa.

Features mbushje

Në fakt, përmbledhja shkarkimit, si dhe formën 027 / y, është një histori e shkurtër e sëmundjes. Ajo lëshohet pas shkarkimit nga institucioni. Në fakt, për këtë arsye, dokumenti është quajtur - Shkarkimi. Ajo reflekton rezultatet e trajtimit. Ajo duhet të thuhet se ky dokument është, në parim, është një lloj i epicrisis në kuptimin më të gjerë të fjalës. Aktet fundit si një përfundim, një gjykim të caktuar mbi shkaqet e sëmundjes, dhe natyra e procesit të terapisë, ndryshimet e gjendjes së pacientit, rezultatet e trajtimit, dhe kështu me radhë.

informacion

Këto dokumente kanë specifikat e tyre. Nga gazetat e tjera ato ndryshojnë në orientimin dhe komunikim të drejtpërdrejtë direkt me pacientët. Kohët e fundit, për shkak të faktit se ata janë bërë për të transferuar pacientin të prezantimit në vendin e kërkesës. Në formën e tij më të zhvilluar të përbërë nga tipi reference përshkrues. Megjithatë, në praktikë, të cilat nuk janë të shumta. Ndihmojnë zakonisht kanë një pamje të shkurtuar. Si një nga shembujt ndritshme epicrisis të përmendura më lart. Ose referencë në kopësht ose në shkollë.

Gabimet e zakonshme mbushje

Ndër shkeljet më të zakonshme të mbajtjes së shënimeve në institucion janë në vijim:

• Studimet Mungesë për hospitalizim, dhe diagnoza para-klinike.
• Disavantazhet kur përshkruan ankesa, ekzaminimin fizik, historinë mjekësore.
• Nuk ka arsye për ata apo ndërhyrje të tjera.
• të dhënat e pavlefshme Regjistrimi i ilaçeve të caktuara.
• Mungesa e ndërgjegjësimit të pacientit dhe pëlqimi i tij vullnetar për ndërhyrjen.
• Informacione të ulët epicrisis konsulentët dhënat, ditare.
• Mungesa e referencave për rezultatet e ndërhyrjeve terapeutike.
• Dështimi për të dokumentuar kohën e ekzaminimit të pacientit ose të mjekut konsulentëve të, si edhe për të mbajtur një të dhënat e operacionit.
• Natyra formal i informacionit në fjalë, imoralitet dhe mbushjen neglizhencës, shkelje të kronologjisë në prezantimin e informacionit. Mungesa e nënshkrimit të ndjekin mjekut apo kreu i departamentit.
• Mungesa e të dhënave për monitorimin dinamike të pacientëve dhe historike epicrisis.

Duhet të theksohet se shumica e dokumenteve janë përshkruese, në veçanti, shkarkimi përmbledhje, ose direkt në historinë e sëmundjes të kërkojë përpjekje të konsiderueshme specialist. Megjithatë, është e pamundur për të bërë pa procedura të tyre mbushje.

në përfundim

Legjislacioni që rregullon sektorin shëndetësor, është vazhdimisht duke u përmirësuar. Duke marrë parasysh standardet ndërkombëtare, rregulloret e reja janë miratuar në lidhje me mbushjen dhe mirëmbajtjen e kontabilitetit dhe të dokumenteve të raportimit në institucionet. Në nivelin e qeverisë për të zgjidhur problemin duke siguruar punonjësve mjetet më efektive për të mbledhur dhe të përmbledhur e të dhënave. Megjithatë, shteti ka për qëllim të lehtësojë punën e mjekut, për të krijuar kushtet në të cilat regjistrimi i dokumenteve përkatëse nuk do të ndërhyjë me biznesit të tij kryesor dhe për të promovuar atë. menaxhimi i duhur i të dhënave mjekësore ka të rëndësishme publike dhe rëndësinë sociale sot.